El coste y la discapacidad que provoca el dolor crónico constituyen un enorme problema socioeconómico. Este problema es una de las principales causas por las que se deben instaurar una serie de algoritmos de tratamiento del dolor y del origen de las Unidades Multidisciplinares para el Tratamiento del Dolor.
La repercusión del dolor crónico no sólo se puede analizar desde el punto de vista económico, existen otras consecuencias directas del mismo sobre los pacientes y sus familiares, incluyendo la pérdida de trabajo, pérdidas de ingresos en las familias, pérdida de la autoestima, así como de la seguridad en sí mismos.
En un estudio de la Universidad de Michigan, en el que se estudia a la población de que padece dolor, con respecto a la problemática del dolor, a su tratamiento y las expectativas de los pacientes con respecto a su enfermedad, se concluye que el 42% de los pacientes afirman que el dolor crónico afectó a sus relaciones sociales y laborales; cerca del 40% estaba afectado de depresión, el 18% estaba polimedicado y el 5% contempló la posibilidad del suicidio (1).
Las repercusiones del dolor crónico en el ámbito socioeconómico y emocional para los pacientes y su entorno son enormes por lo que los esfuerzos que se deben realizar han de ser máximos para conseguir una solución a este problema; comenzando con terapias menos agresivas y costosas, pero llegando, si es necesario, hasta las técnicas más avanzadas y costosas.

Tratamiento en la Unidad de Dolor

El tratamiento del dolor crónico, considerando éste como una enfermedad y no como un síntoma, requiere de un enfoque similar al que se da en todo tipo de patologías. Lo primero que se necesita es entender y evaluar la naturaleza del dolor, descartar y valorar los factores psicológicos que pueden generar o perpetuar el dolor, y contemplar las diferentes posibilidades terapéuticas del mismo.
Se debe realizar un diagnóstico etiológico del dolor siempre que sea posible, valorando la intensidad de este e intentando separar los componentes nociceptivos y afectivos. En el estudio del dolor, es importante un examen individualizado del mismo. Se debe valorar sus características principales, como duración, localización, irradiación y los factores que agravan o disminuyen el mismo. El estudio del origen fisiopatológico del dolor es elemental a la hora de realizar un enfoque terapéutico adecuado. Por último, se debe valorar el perfil psicológico del paciente, sus experiencias anteriores con el dolor y elaborar una anamnesis farmacológica detallada, basándose en la utilización de fármacos analgésicos, tanto pautados como por automedicación (2,3).
El dolor nunca debe ser considerado sólo como una patología orgánica, sino como un hecho multidimensional. Como consecuencia de lo anterior aparece el enfoque multidisciplinar del mismo, con un equipo de tratamiento que se componga por diversos especialistas; terapeutas del dolor que estén familiarizados con la evaluación, diagnóstico y tratamiento del dolor crónico; médicos rehabilitadotes y fisioterapeutas que trabajen en el aspecto físico del paciente; terapeutas ocupacionales que puedan restaurar las funciones de los pacientes; un equipo de enfermería que ayude y cuide al enfermo; un equipo de psicólogos y psiquiatras que puedan restablecer el aspecto emocional y psíquico de los pacientes. Dentro del equipo médico otros especialistas que también pueden pertenecer a este tipo de Unidades son neurólogos, cirujanos, nutricionistas, acupuntores…

Las diferentes modalidades en el tratamiento del dolor se pueden dividir en tratamientos intervencionistas y tratamientos no invasivos. Los tratamientos menos invasivos engloban terapias cognitivas, rehabilitación, terapia ocupacional, nutricional, psicoterapia. Dentro de los tratamientos intervensionistas se encuadran desde los tratamientos farmacológicos, hasta los tratamientos más invasivos.
La escalera del dolor se basa en el principio del KISS (Keep it sweet and simple) (1).
El tratamiento farmacológico guiado por la escalera analgésica proporciona un adecuado manejo del dolor en los pacientes en cerca del 70% (5). Debido a este porcentaje de pacientes padecen dolor en los estadios finales de su patología ciertos autores proponen la creación de un cuarto escalón a esta escalera. Se considera fallo en el tratamiento del dolor tanto el desarrollo de efectos secundarios intolerables antes de lograr controlar la sintomatología como los fallos en la obtención de un grado de analgesia adecuado. Dentro del tratamiento intervensionista del dolor se incluyen los bloqueos nerviosos, tanto periféricos como centrales, la simpatectomía, tratamientos más duraderos como la crioterapia o la radiofrecuencia y la neuromodulación y técnicas quirúrgicas.
Obviamente, igual que el tratamiento farmacológico, el tratamiento intervencionista debe seguir el mismo principio que se sigue en la escalera analgésica de la OMS. El principio médico debe ser el más simple, el menos invasivo y el menos costoso antes de emplear los más invasivos, de alta tecnología y más costosos, realizando un plan de tratamiento continuo.
Dentro de las técnicas intervencionistas la radiofrecuencia (Rf) es una de las técnicas más novedosas que nos permiten realizar el tratamiento sobre casi todas las estructuras y en casi todos los casos de dolor crónico. Consiste en la aplicación de una corriente alterna a través de un electrodo aislado excepto en su punta. El circuito está formado por un electrodo activo que emite la corriente, un generador de Rf, un sistema de medición de la temperatura y un electrodo pasivo de gran superficie. El electrodo se conecta al generador de Rf y el circuito eléctrico se completa conectando el paciente a la placa. La punta activa del electrodo varía de longitud desde 2 mm hasta 15 mm. En ésta tienen lugar los 2 eventos principales que se producen al aplicar la radiofrecuencia, la formación de calor y la creación de un campo eléctrico. El calor se produce en los tejidos alrededor de la punta del electrodo y estos calientan la punta del electrodo. Este calor origina una destrucción de los tejidos nerviosos que reduce los impulsos dolorosos y alivia el dolor. El campo eléctrico que se crea con la aplicación de la Rf será la fuerza a la que se someten las partículas de los tejidos dependiendo de la carga de los electrodos. La exposición de los tejidos a un campo eléctrico conlleva unos efectos biológicos que son independientes de la temperatura. Aunque no parece que influyan en la morfología ni en la división celular si parece que se relacione con la expresión del oncogen c-fos así como la expresión de otros protooncogenes en el asta posterior de la médula a través de una inducción transsináptica, siendo un efecto selectivo en las fibras pequeñas.
Las técnicas de neuromodulación se encuentran la neuroestimulación, constituida por la estimulación de cordones posteriores, la estimulación periférica, la estimulación subcutánea y la estimulación cortical; y la infusión intratecal de medicación.
El tratamiento con la infusión de fármacos es considerado la última técnica en el armamentario del tratamiento del dolor, por lo que se puede indicar en cualquier tipo de patología cuando el resto de las opciones fallan. La combinación de fármacos puede ser múltiple hasta que se consiga obtener el efecto deseado (35).

David Abejón MD, PhD, FIPP
Jefe de Departmento de Unidad de Dolor Hospital Universitario Quirónsalud
Profesor Asociado, Facultad de CC. de la Salud Universidad Europea de Madrid
Miembro de Academia de Ciencias de la Salud Ramón y Cajal
Medalla de oro al Trabajo

Principios generales en el tratamiento del dolor

El inicio del tratamiento del dolor crónico ha de comenzar en la consulta de Medicina de Familia. El médico de familia debe iniciar el tratamiento en base a las medidas que se han indicado en este capítulo y así poder evitar la cronificación del dolor y sus posteriores limitaciones funcionales, sociales y laborales que se derivan del mismo. Asimismo, éste, el médico de familia debe tener un contacto fluido y sencillo con los especialistas en el tratamiento del dolor, de manera que, si se precisa algún tipo de tratamiento considerado del cuarto escalón, el enfermo y su médico se vean correspondidos con rapidez y el tratamiento del dolor se convierta en un hecho multidisciplinar.
Antes de derivar el paciente a Unidades especializadas, el médico debería realizar un screening sobre el dolor y poder decidir con una base sólida. Es importante indagar sobre cómo afecta el dolor a la funcionalidad de los pacientes en el trabajo o en su vida familiar y cómo se convive con el dolor. Cuáles son los principales precipitantes o inhibitorios del dolor y cómo se pueden minimizar los mismos, cómo se encuentran psicológicamente, si se sienten deprimidos, irritables, desconcentrados o culpables. Por último es importante interesarse por las ideas suicidas del paciente. Todas estas preguntas son importantes, especialmente la última. El dolor crónico se relaciona íntimamente con un estado de depresión y ambos son dos causas importantes de suicidio.
Como se ha indicado anteriormente, las posibilidades terapéuticas en el tratamiento del dolor son múltiples, comenzando por terapias no invasivas, hasta modalidades intervencionistas. El inicio del tratamiento debe ser lo más simple posible, comenzar con una terapia psicológica con tratamientos de relajación que el propio paciente pueda realizar, puede ser de gran ayuda sin ser muy costoso ni para el profesional ni para el paciente, obteniéndose grandes beneficios a largo plazo. Cuando el paciente no mejora y empieza a padecer el dolor con sufrimiento, el tratamiento de este se debe iniciar en Unidades especializadas, se sabe que la respuesta a tratamientos convencionales e incluso a tratamientos alternativos suelen fracasar. En estas Unidades el tratamiento integral del dolor, abordando el mismo desde todos los aspectos, tanto orgánicos como funcionales, se han mostrado de gran ayuda para los pacientes con dolor crónico, tanto en disminuir la sintomatología como en conseguir la restauración de sus actividades cotidianas y el retorno a la actividad laboral.
Cuando se inicia el tratamiento farmacológico se deben tener una serie de premisas claras, por un lado, si el dolor es de origen benigno la prioridad es la seguridad, y cuando el dolor es de origen maligno lo que prioriza es la eficacia del tratamiento. En el inicio del tratamiento farmacológico es importante conocer las posibles interacciones con otras condiciones médicas y con otras medicaciones que pueda estar tomando el enfermo, así como realizar un balance entre los efectos beneficiosos del fármaco y los efectos secundarios. A la hora de iniciar el tratamiento es importante conocer los posibles efectos que las drogas puedan tener sobre el carácter del paciente y seleccionar el fármaco especifico para la patología dolorosa del paciente y su eficacia en el tratamiento de este, se deben realizar las combinaciones adecuadas de los diferentes fármacos de las distintas familias y ante todo monitorizar o estudiar los efectos de los fármacos empleados y evitar la polifarmacia irracional.
Los tratamientos intervencionistas son múltiples. Como sucede en el caso del tratamiento farmacológico el empleo de estas técnicas ha de ser racional y escalonado. En ocasiones son útiles para mejorar la sintomatología de los pacientes por su apoyo en los tratamientos concomitantes, como el empleo de bloqueos periféricos que facilitan la realización de la terapia física, por lo que su utilización debe ser precoz, pero en otros casos, como en el caso de las técnicas de neuromodulación se trata de técnicas definitivas y muy costosas por lo que su indicación y empleo debe ser juiciosa y nunca representar la primera opción terapéutica, siempre tienen que agotarse el resto de medidas.
El tratamiento del dolor crónico se completa con la terapia física, la terapia ocupacional y familiar que constituye el núcleo de la restauración funcional. La terapia física tiene como función la restitución de la funcionalidad del individuo, debe ser guiada por un especialista que conozca los pormenores de la patología dolorosa. Este tipo de terapia es especialmente útil en el tratamiento de algunas patologías concretas como los dolores de tipo muscular o en los casos en los que se encuentran alterados ciertos nervios, con este tipo de tratamiento se consigue, por un lado, la restauración de la funcionalidad y se evita que la enfermedad pueda progresar y así provocar una alteración mayor. La terapia ocupacional tiene como objetivos el completar la recuperación funcional y social del enfermo, con el objetivo secundario del retorno laboral. Los terapeutas ocupacionales tienen la misión de reeducar al paciente en las actividades cotidianas de la vida, así como en el retorno laboral.